3 sposoby na skuteczne przygotowanie się do operacji i rehabilitacji

O powodzeniu zabiegu w dużej mierze decyduje to, co zrobicie jeszcze przed wejściem na blok operacyjny. W Nowej Ortopedii każdego dnia widzimy, że pacjenci, którzy świadomie przygotowują organizm do operacji i planują rehabilitację z wyprzedzeniem, szybciej wracają do sprawności i rzadziej zmagają się z powikłaniami. Odpowiednia diagnostyka, przygotowanie fizyczne oraz logistyczne zaplanowanie okresu pooperacyjnego realnie skracają drogę od zabiegu do pełnej aktywności.

• Rzetelna diagnostyka i konsultacja specjalistyczna minimalizują ryzyko nieprzewidzianych komplikacji
• Przygotowanie organizmu przed operacją przyspiesza proces gojenia i ułatwia rehabilitację
• Wcześniejsze zaplanowanie rehabilitacji zwiększa skuteczność powrotu do sprawności

Rzetelna diagnostyka i konsultacja specjalistyczna minimalizują ryzyko nieprzewidzianych komplikacji

Każda planowa operacja ortopedyczna powinna być poprzedzona oceną ryzyka okołooperacyjnego według standaryzowanych skal, takich jak ASA (American Society of Anesthesiologists), oraz analizą badań laboratoryjnych i obrazowych zgodnie z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W praktyce oznacza to morfologię krwi z oceną stężenia hemoglobiny (u kobiet <12 g/dl i u mężczyzn <13 g/dl zwiększa ryzyko przetoczeń), parametry krzepnięcia (INR, APTT), poziom glukozy i kreatyniny z wyliczeniem eGFR. U pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi konieczna jest kwalifikacja według aktualnych wytycznych PTK, często z wykonaniem EKG, a w uzasadnionych przypadkach echokardiografii.

W Nowa Ortopedia w Krakowie precyzyjna diagnostyka obrazowa decyduje o wyborze techniki operacyjnej. Rezonans magnetyczny umożliwia ocenę chrząstki stawowej w skali ICRS, stopnia uszkodzenia łąkotek czy stożka rotatorów. Tomografia komputerowa jest niezbędna w planowaniu osteotomii i zabiegów w obrębie kręgosłupa. Ultrasonografia wysokiej rozdzielczości pozwala dynamicznie ocenić ścięgna, obecność wysięku czy konflikt podbarkowy. Błąd na etapie kwalifikacji skutkuje nieadekwatnym doborem procedury – na przykład wykonaniem artroskopii w zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej (Kellgren–Lawrence III–IV), gdzie wskazana jest raczej endoprotezoplastyka.

Konsultacja specjalistyczna obejmuje także analizę przyjmowanych leków. Doustne antykoagulanty (NOAC, warfaryna) wymagają modyfikacji zgodnie z zaleceniami PTK i PTChN. Nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca (HbA1c ≥7–8%) zwiększa ryzyko infekcji miejsca operowanego, które w endoprotezoplastyce stawu biodrowego występują w Polsce u około 1–2% operowanych, a w grupach obciążonych nawet częściej. Identyfikacja ognisk zapalnych – stomatologicznych, urologicznych – zmniejsza ryzyko powikłań septycznych protezy.

Przygotowanie organizmu przed operacją przyspiesza proces gojenia i ułatwia rehabilitację

Powikłania po zabiegach ortopedycznych – od opóźnionego gojenia rany po zakrzepicę żył głębokich – w dużej mierze wynikają z czynników, które można rozpoznać i skorygować przed operacją. Proces regeneracji tkanek zależy od wydolności mikrokrążenia, kontrolowanej odpowiedzi zapalnej oraz dostępności aminokwasów do syntezy kolagenu typu I. Jeżeli stężenie hemoglobiny jest obniżone (kobiety <12 g/dl, mężczyźni <13 g/dl), poziom 25(OH)D spada poniżej 30 ng/ml, a pacjent pali tytoń, ryzyko zaburzeń gojenia i infekcji miejsca operowanego rośnie w sposób mierzalny.

Przygotowanie przedoperacyjne warto traktować jak medyczny protokół optymalizacji organizmu. W praktyce obejmuje on:

– wyrównanie parametrów laboratoryjnych: morfologia, gospodarka żelazowa, glikemia (docelowo HbA1c <7% u większości chorych), parametry krzepnięcia;

– ocenę i ewentualną suplementację witaminy D zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego;

– zwiększenie podaży białka do około 1,2–1,5 g/kg m.c. na dobę w okresie okołooperacyjnym (jeżeli nie ma przeciwwskazań nefrologicznych);

– zaprzestanie palenia minimum 4 tygodnie przed zabiegiem – nikotyna powoduje skurcz naczyń i upośledza osteogenezę, co przekłada się na wyższe ryzyko braku zrostu kostnego;

– redukcję masy ciała przy BMI >30, ponieważ otyłość zwiększa częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych i infekcyjnych.

Drugim filarem jest prehabilitacja, czyli przygotowanie funkcjonalne. W badaniach klinicznych pacjenci poddani programowi ćwiczeń przed rekonstrukcją ACL lub endoprotezoplastyką biodra uzyskują lepsze wyniki w skalach WOMAC i KOOS w pierwszych 3–6 miesiącach po operacji. W praktyce oznacza to:

– odzyskanie pełnego wyprostu kolana i redukcję obrzęku przed rekonstrukcją więzadła krzyżowego przedniego;

– wzmocnienie odwodzicieli stawu biodrowego i mięśni głębokich tułowia przed alloplastyką biodra;

– trening chodu o kulach jeszcze przed hospitalizacją, aby po operacji nie uczyć się wszystkiego od podstaw.

Jak podkreśla jeden z doświadczonych ortopedów zajmujących się endoprotezoplastyką: „Najlepsze protezy i najdoskonalsza technika operacyjna nie zrekompensują zaniedbań metabolicznych i braku przygotowania mięśni. Operacja to kontrolowany uraz – organizm musi być gotowy, by na niego odpowiedzieć”.

Nie można pominąć organizacji okresu pooperacyjnego. Protokoły ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), wdrażane również w polskich ośrodkach, zakładają wczesną pionizację – często w pierwszej dobie po endoprotezoplastyce – oraz szybkie uruchomienie ćwiczeń czynnych. Zmniejsza to ryzyko zakrzepicy żył głębokich, powikłań płucnych i przyspiesza odzyskanie samodzielności. Wcześniejsze zaplanowanie rehabilitacji, przygotowanie mieszkania (usunięcie progów, zabezpieczenie łazienki), zakup kul łokciowych czy balkonika skraca czas zależności od pomocy osób trzecich.

Wcześniejsze zaplanowanie rehabilitacji zwiększa skuteczność powrotu do sprawności

Opóźnienie wdrożenia rehabilitacji po zabiegu ortopedycznym wydłuża czas rekonwalescencji i zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz utrwalonych przykurczów. W modelu opartym na protokołach ERAS oraz aktualnych rekomendacjach towarzystw ortopedycznych rehabilitacja rozpoczyna się w pierwszej dobie po operacji, a jej plan powinien być ustalony jeszcze przed przyjęciem do szpitala.

Poniżej zestawienie danych klinicznych dotyczących wczesnej, zaplanowanej rehabilitacji:

Mechanizm jest dobrze poznany. Wczesny ruch poprawia perfuzję tkanek, stymuluje osteogenezę poprzez mechanotransdukcję (przekazywanie bodźców mechanicznych do komórek kostnych) oraz ogranicza włóknienie torebek stawowych. Brak obciążania kończyny prowadzi do szybkiego spadku masy mięśniowej – nawet 0,5–1% dziennie w pierwszym tygodniu unieruchomienia.

Z punktu widzenia praktyki klinicznej plan rehabilitacji powinien obejmować:

– ustalenie miejsca i terminu rozpoczęcia fizjoterapii jeszcze przed operacją,

– instruktaż ćwiczeń izometrycznych i oddechowych przed hospitalizacją,

– zabezpieczenie sprzętu ortopedycznego (kule, orteza),

– omówienie etapów powrotu do aktywności zawodowej i sportowej.

Jak trafnie podsumowuje jeden z ekspertów zajmujących się rehabilitacją ortopedyczną: „Rehabilitacja nie jest dodatkiem do operacji. Ona jest jej drugą połową – bez niej nawet perfekcyjnie wykonany zabieg nie daje pełnego efektu funkcjonalnego”.

Źródła:

1. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego (PTOiTr) dotyczące postępowania po endoprotezoplastyce stawu biodrowego i kolanowego.
2. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Guidelines for hip and knee arthroplasty.
3. AAOS Clinical Practice Guidelines – Management of ACL Injuries.
4. European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA) – rekomendacje dotyczące rehabilitacji po rekonstrukcji ACL.
5. Polskie Towarzystwo Medycyny Sportowej – zalecenia powrotu do aktywności po zabiegach ortopedycznych.
6. Aktualne dane NFZ dotyczące średniego czasu hospitalizacji po endoprotezoplastyce w Polsce.